Artículo original en inglés: http://www.health-e-learning.com/articles/Lactose.pdf
Traducción:
Resolución de intolerancia a la lactosa y “cólico”
en bebés amamantados
Robyn Noble & Anne Bovery
Enero 1998
Este trabajo fue presentado en la Conferencia de
ALCA Vic (Melbourne) el 1° de noviembre de 1997
Resumen
La intolerancia primaria a la lactosa puede ocurrir como una anormalidad congénita extremadamente rara en los bebés, ya que la lactosa es crucial para la salud y el desarrollo normal de bebés humanos.
La intolerancia secundaria a la lactosa en bebés ocurre debido a daño en las vellosidades de la mucosa del tracto gastrointestinal y/o por ingesta inadecuada de grasa en las tetadas.
La “sobrecarga” de lactosa puede describir más correctamente esta intolerancia secundaria a la lactosa. La resultante cascada de características clínicas con frecuencia se nombran como “cólico” por profesionales de la salud así como por la comunidad en general.
La identificación de factores causales, seguida por un manejo apropiado proporciona una resolución rápida de los síntomas sin interrumpir la lactancia materna.
Desafortunadamente, mientras que los médicos continúan considerando el exceso de lactosa en bebés amamantados como una condición primaria, las madres comúnmente reciben la indicación de destetar a sus bebés con una formula libre de lactosa o con lactosa hidrolizada. El uso continuo de formulas libres de lactosa puede acarrear un riesgo inaceptable para el desarrollo mental y cognitivo a largo plazo de los bebés.
La evidencia de la investigación que se está acumulando muestra una clara correlación entre el destete temprano con leches infantiles artificiales y morbilidad a corto y largo plazo.
Introducción.
Hace casi diez años se publicaron una cantidad significativa de investigaciones que describen los mecanismos de sobrecarga de lactosa en bebés amamantados, pero no se han difundido ampliamente entre los médicos que trabajan con bebés amamantados y sus madres (1). Woolridge y Fisher describieron un tipo de exceso de lactosa que se debe completamente a tetadas bajas en grasa. Esto puede ocurrir si a los bebés no se les permite amamantar suficiente tiempo en las tetadas, como cuando éstas son reguladas por el reloj, o si las madres necesitan acortar el tiempo de la tetada por dolor.
Los bebés pueden tener dificultades para prenderse y succionar apropiadamente y así no vaciar el pecho lo suficiente para extraer la leche más grasosa que se encuentra al final de la tetada (leche posterior). Las tetadas
bajas en grasa ocasionan un vaciado gástrico rápido, y por lo tanto se sobrecarga la capacidad del intestino delgado para metabolizar la lactosa (1,6)
Desde hace tiempo, los clínicos han sabido que agentes infecciosos, la prematurez y otras condiciones gastrointestinales ocasionan grados variados de insuficiencia en lactasa en los bebés, pero han estado menos conscientes de los alérgenos derivados de la dieta materna o de tetadas suplementarias de formula que también pueden comprometer la suficiencia de lactasa en el bebé (2,3,4,5). Esto ocurre cuando la respuesta alérgica se dirige y daña las vellosidades del tracto gastrointestinal del bebé (7).
El reconocimiento de las causas probables de sobrecarga de lactosa en bebés amamantados proporciona los medios a través de los cuales se logre la resolución de los síntomas y la preservación de la relación de lactancia.
Lactosa: es una molécula de disacáridos compuesta de unidades simples de glucosa y galactosa unidas por un vínculo químico. En su forma disacárida, la lactosa no puede ser digerida por humanos.
La digestión de la lactosa comienza en el intestino delgado donde las vellosidades de la mucosa secretan la enzima lactasa, necesaria para romper el vínculo químico entre las dos unidades simples de azúcar. Debido a que la lactasa se secreta solo a un índice relativamente lento independientemente de los niveles de lactosa que puedan estar presentes), el vaciado gástrico rápido no permite la lenta hidrolización de lactosa equivalente que está programada por la fisiología humana (3)
Lactasa (enzima)
Lactosa (hidrólisis)
Todos los bebés humanos son necesariamente tolerantes a la lactosa con excepción de una extremadamente rara condición congénita. Hay grados variados de intolerancia a la lactosa adquirida como resultado de una insuficiencia de lactasa determinada genéticamente y que ocurre desde la edad de 5 años en aproximadamente el 70% de la población mundial (5).
Por lo tanto, la intolerancia a la lactosa en bebés amamantados aparece solo de manera secundaria bajo cualesquier condiciones que:
(1) ocasionan vaciado gástrico demasiado rápido o
(2) por daño a las vellosidades de la mucosa del intestino delgado (5,6)
Características clínicas de la intolerancia a la lactosa
glucosa
galactosa
Cuando los niveles de lactosa en el lúmen del intestino delgado
exceden la capacidad de la lactasa disponible:
La flora microbial gastrointestinal fermenta el exceso de lactosa, particularmente en el colon, produciendo gases (dióxido de carbono, hidrógeno y metano) y ácido
Los productos de fermentación de la lactosa en el colon aumentan la osmolaridad en los contenidos del lúmen, aumentando, por lo tanto, el volumen de agua que debe ser retenido en el mismo.
Cualquier lactosa no desdoblada que permanece en el colon también indica retención de agua en el mismo.
El tránsito a través del tracto gastrointestinal se acorta
Dependiendo de la severidad, el moco en las evacuaciones puede ser evidente debido a la irritación de la mucosa del tracto gastrointestinal (6).
De ahí que, los síntomas presentes cuando hay sobrecarga de lactosa en bebés amamantados son:
Exceso de flatulencia
Evacuaciones líquidas, explosivas y frecuentes que pueden ser amarillas o verdes, dependiendo de la severidad
Cólico (definido en este caso como llanto debido a sobreproducción de gases intestinales)
Bebé irritable
Pueden aparecer quemaduras ácidas perianales
Las evacuaciones pueden contener mucha mucosidad (8)
Otros bebés flatulentos:
Contrario a las creencias populares en la comunidad, nuestra observación es de que el aire que es deglutido por el bebé durante la tetada no tiene ninguna relación clínica con la flatulencia y los síntomas de cólico en el bebé. Esto ha sido notado por otros médicos. (9)
Fermentación de lactosa por
microbios del tracto gastrointestinal
en el colon
Producción de gas (flatulencia)
(CO2,H2,CH4)
Producción de ácido
(quemaduras ácidas perianales)
Evacuaciones líquidas
Osmolaridad aumentada
Evacuaciones líquidas
Tiempo de tránsito más corto en el tracto gastrointestinal evacuaciones verdes
Características clínicas de la sobrecarga de lactosa
El cuadro clínico normal es que los gases intestinales son generados inevitablemente como parte del paso de alimento en el tracto digestivo, pero no en tales volúmenes como para causar molestias significativas al bebé. (5,9)
Hasta las seis semanas de edad, los bebés amamantados exclusivamente pueden tener evacuaciones frecuentes amarillas a través de cada periodo de 24 horas, pero muchas de estas evacuaciones son solo de pequeñas cantidades (unas cuantas cucharaditas). Nuestra recomendación es la de observar que al menos una de las evacuaciones en las 24 horas sea de un volumen bastante sustancial, como media o una taza (“la medida de un puñado es una descripción bastante gráfica con la cual se pueden identificar los padres”). Las evacuaciones no están formadas y con frecuencia tienen un componente bastante líquido. Aunque el color normal de estas evacuaciones es amarillo, una evacuación verde-amarilla poco frecuente también es aceptable (1 o 2 por semana). Después de la primera semana la orina debe ser incolora, aunque es aceptable que su color sea amarillo pálido.
Más allá de las seis semanas de edad, el reflejo anal que previamente estimulaba la actividad peristáltica en cada tetada, disminuye bastante. A partir de ahí, las evacuaciones permanecen amarillas (hasta que se introduzcan otros alimentos) pero la consistencia de la evacuación se vuelve más como crema batida. Es inusual que estas evacuaciones tengan un componente líquido considerable. La frecuencia de las evacuaciones disminuye comúnmente, a una al día más o menos.
Algunos bebés exclusivamente amamantados evacuan cada 3-10 días, por lo que el color generalmente es más bien café claro debido a mayor oxidación por el paso más lento a través del tracto gastrointestinal. Usualmente la orina es incolora. Cuando las excreciones del bebé corresponden a estos criterios, se garantiza el aumento de peso adecuado, y el bebé usualmente estará tranquilo entre tetadas, llorando muy poco, siempre y cuando sus necesidades sean satisfechas prontamente.
(Si el color de la orina parece muy amarillo en relación a una excreción fecal y de orina adecuada, puede estar relacionada con ingesta en la dieta de la madre de alimentos o suplementos vitamínicos de color amarillo oscuro).
“Lo que entra tiene que salir”
Una explicación de que “lo que entra al bebé tiene que salir (por el otro lado)” es una de las más útiles que los médicos pueden dar a los padres. La investigación realizada a nivel mundial ha encontrado repetidamente que una
Moco en las evacuaciones
de las razones principales dadas por las madres para el destete temprano es baja producción de leche percibida (10).
De hecho, hacia los primeros tres meses postparto, las mujeres lactantes comúnmente producen leche hasta de más debido a mecanismo endocrinos que realzan el control autocrino más usual (la oferta es equivalente a la demanda) que opera más allá de estos meses tempranos (11). Dado que mucha energía de los padres se gasta en ansiedad sobre “saber si el bebé recibe suficiente (leche)” y sobre si la madre tiene o no suficiente producción de leche. Los médicos pueden ser una fuerza poderosa en aliviar estas preocupaciones paternas y simultáneamente mejorar los índices de amamantamiento a largo plazo.
Si los padres tienen una idea clara de lo que la excreción normal del bebé debe ser, son capaces de usar estas mismas excreciones de su bebé como herramienta de evaluación. Cuando las excreciones del bebé se equiparan a los criterios previamente descritos, los padres tendrán seguridad diaria de que su bebé seguramente “recibe suficiente alimento” y que esto automáticamente significa que el abastecimiento de leche de la madre es suficiente. Por otro lado, cuando la excreción del bebé no es suficiente o es anormal, los padres tienen una “señal de alarma temprana” para buscar ayuda profesional antes de que los problemas empeoren.
Bebés completamente amamantados, 1-6 semanas de edad:
Excreción normal
Excreción inadecuada
Excreción por sobrecarga de lactosa
Orina
Incolora
Amarillo de claro a oscuro
Amarillo claro / incolora
Evacuaciones
Amarilla sin forma
Componente líquido+
Frecuente/1-3 cucharaditas al menos
½-1 tz. En 24 hrs.
Amarilla o verde
Sin componente líquido
Poco frecuentes/1-3 cucharaditas
Evacuaciones más grandes espaciadas (varios días)
Amarilla o verde
Componente líquido++/+++
Frecuentes / 1-3 cucharaditas
Evacuaciones frecuentes y copiosas / 24 hrs.
Explosivas
Ácidas
Flatulencia
Nada o +
Nada o +
++ / +++
síntomas de “cólico”
El uso de excreciones como herramienta de evaluación
Cuando ignorar una evacuación de color verde:
Se les debe asegurar a los padres que una evacuación verde de vez en cuando por lo general no es significativa. Cuando se acompaña de dolor, puede reflejar algo inusual o excesivo en la alimentación de la madre, incluyendo medicamentos. También es deseable que los padres comprendan que los matices más verdes de evacuaciones recientes significan un tránsito más rápido del alimento a través del tracto gastrointestinal del bebé. Al corregir el problema subyacente, las evacuaciones verdes comienzan a cambiar a color amarillo de manera estable. Ocasionalmente una evacuación pudo haber ocurrido algo de tiempo antes del cambio de pañal. Entre más tiempo pase entre el momento de la evacuación y el cambio de pañal , más verde estará como resultado de los procesos de oxidación. Por lo tanto estas evacuaciones verdes no son un indicador confiable sobre el color de evacuaciones frescas.
El analizar la evacuación buscando azúcares reducidos no se hace en nuestra clínica debido a que la presencia de una sobrecarga de lactosa clínicamente es vista como suficiente indicación de la presencia de los mismos. En cualquier caso, un cierto nivel de azúcares reducidos, normalmente estará presente en las evacuaciones de bebés amamantados sin síntomas, en particular aquellos que tienen menos de seis semanas de edad. (5)
La evaluación de al menos una tetada es un medio importante de establecer la efectividad de la succión del bebé. Asuntos simples como la posición y la manera de prenderse el bebé al pecho con frecuencia son identificados y a las madres se les ayuda. Esto puede ser todo lo que se necesite para resolver la sobrecarga de lactosa, ya que estos pueden en si mismo ser la causa de una reducción significativa de la ingesta de grasa del bebé. (La “manera de prenderse se refiere a la cantidad de tejido de la areola que toma el bebé durante la tetada. ) La “posición” se refiere a la manera en que el cuerpo del bebé es colocado para la tetada”).
Ya que la ingesta de grasa del bebé aumenta de manera estable hacia el final de las tetadas, se puede ver que cualquier problema que reduce la habilidad del bebé para terminar la tetada reducirá su ingesta de grasa (1). Entre más bajas en grasa sean las tetadas, será más rápido el vaciado gástrico. Esto resulta en varios grados de sobrecarga de lactosa.
Los problemas más comunes que pueden reducir la ingesta de grasa por parte del bebé son:
Tetadas más cortas debido a dolor en pechos y pezones en la madre
Una colocación inadecuada del bebé al pecho da por resultado tetadas largas con ingesta mínima de leche
Una posición incorrecta, se traduce en que el bebé tiene dificultad para mantener suficiente tejido de la areola en su boca a lo largo de la tetada
Horario para las tetadas, por ej., “10 minutos de cada lado, cada cuatro horas”
Candidiasis oral del bebé
Problemas de succión, incluyendo confusión de succión debido a experiencias orales del bebé con objetos tales como pezoneras, mamilas y chupones
Infecciones del bebé
La evaluación de la dieta de la madre es una consideración relevante. Algunas madres tienen ingestas mínimas de grasa y altas de azúcar. Otras madres simplemente están comiendo muy poco o con poca frecuencia porque están tensas o “muy ocupadas”. El desayuno y la comida comúnmente son comidas inadecuadas. También hay madres que restringen su ingesta de grasa severamente para perder rápidamente el peso ganado en el embarazo. Todas estas situaciones son indeseables para las madres así como para sus bebés.
Una ingesta inadecuada de grasa en la dieta materna parece contribuir directamente a la intensidad de los síntomas de sobrecarga de lactosa, dando por resultado niveles menores de grasa y mayores de lactosa en su leche materna (12,12,14).
proteína + grasa + carbohidratos complejos + azucares simples
(dieta materna)
[lactosa] + grasa (leche materna)
Resumen del impacto de la dieta de la madre en los
niveles de lactosa en leche materna
Otro aspecto de la dieta materna es el relativo a alimentos en particular, comúnmente los productos de leche de vaca que pueden ocasionar respuestas alérgicas en el bebé (15,16,17). Cuando esta respuesta alérgica se dirige a las
vellosidades de la mucosa del tracto gastrointestinal del bebé, el daño causado a las vellosidades de la mucosa puede en si misma ser la causa de una sobrecarga de lactosa, siendo comprometida directamente la producción de lactasa (18). En algunos de nuestros casos, la ingesta materna del alimento ofensor ha sido mínima, pero la sensibilidad del bebé ha sido extrema. También hemos notado que esta forma de sobrecarga de lactosa con frecuencia comienza a manifestarse algunas semanas después del parto, y empeorando progresivamente mientras el alérgeno permanezca en la dieta de la madre. No es inusual que estos bebés presenten sangre en sus evacuaciones (estas evacuaciones pueden ser color naranja brillante, otros tienen componentes rojos o rosados obvios o pueden ser de color negro). Una vez que el alérgeno es retirado de la dieta de la madre, los síntomas comienzas a disminuir en los siguientes días, pero la curación completa del daño del tracto gastrointestinal puede durar hasta seis semanas y los síntomas pueden persistir a niveles menores de intensidad durante varias de estas semanas. Otros han reportado casos similares (19,20,21,22).
El manejo exitoso de la sobrecarga de lactosa depende de la identificación y corrección de la causa subyacente. La intervención de una consultora de lactancia puede ser crucial en este proceso.
Si la ingesta de grasa del bebé es el corazón del problema, la investigación de Woolridge y Fisher se resume como:
“Termina el primer pecho primero” (1)
Esto puede significar simplemente permitir que el bebé esté más tiempo amamantando del primer pecho antes de cambiarlo al otro. Se debe permitir al bebé succionar del pecho hasta que se desprenda solo del pecho, en lugar de imponerle un régimen rígido. Un bebé que succiona de manera eficiente está a cargo de la producción de leche de su madre y de sus necesidades calóricas (16). La mayoría de los bebés de menos de seis semanas pueden tomar hasta 40-60 minutos para completar una tetada, incluyendo los periodos de descanso entre flujos de leche sucesivos (reflejo de expulsión), cambio de pañal y algunas agradables interacciones madre-bebé.
Para “terminar el primer pecho primero”, algunos bebés tendrán que ser puestos en ese mismo pecho de nuevo (1-3- veces) antes de que se les ofrezca el segundo pecho. En casos ocasionales, los síntomas solo disminuirán cuando sólo se usa un pecho por tetada. (Esto significa que se pone al bebé en el mismo pecho hasta que esté saciado. Si desea “postre” en la siguiente hora de haber terminado la tetada, se le regresa al mismo pecho).
Cuando un bebé no succiona efectivamente, las tetadas pueden convertirse en maratones interminables con un bebé que nunca/raramente se desprende del pecho.. Estos “succionadores de todo el día” nunca llegan al final de la tetada – no se desprenden del pecho porque saben que no han acabado. Estos bebés simplemente necesitan ser colocados y estar prendidos de manera óptima para ser amamantados –otros necesitan intervenciones como suplementar después
de periodos más cortos al pecho, de preferencia con la leche de la propia madre para que su producción se mantenga fácilmente.
Hemos mostrado que los biberones y mamilas pueden ser usados para suplementar a estos bebés y gradualmente mejorar su competencia al pecho solo si las mamilas son largas y redondas. En Australia, las únicas disponibles con una velocidad de flujo apropiada para bebés muy pequeños son las mamilas para recién nacido (redondas, no “ortodóncicas”)—nuestra preferencia es por látex en lugar de mamilas de silicón debido a consideraciones de retroalimentación oral sensorial del infante. Nuestra experiencia es que cuando los bebés se acostumbran a alimentarse con la punta de la mamila estimulando la zona donde se juntan entre los paladares duro y suave, se espera que más del 90% de los bebés resuelvan sus dificultades con la lactancia materna entre 1-6 semanas (23).
Cuando la dieta de la madre contribuye a una sobrecarga de lactosa, las madres deben recibir orientación con ejemplos específicos sobre los cambios que tal vez tenga que realizar y el por que.
Por ejemplo, cuando la dieta de la madre tiene muy poca grasa y muchos azúcares simples:
Cuando es necesario excluir productos lácteos de la dieta materna:
En lugar de:
Sustituir:
Cereal con leche de vaca
Agua, leche de arroz, jugo de fruta diluido, leche de soya y comer un pan tostado con huevo, sardinas, atún, jamón, etc.
Queso, yogurt
Carnes, pollo, paté, mezclas de nueces, mariscos
Mantequilla
Margarina sin derivados lácteos
Cocina italiana o francesa
Carne, pollo, pescado asado, comida
En lugar de:
Sustituto:
100% jugo de frutas, refresco o bebida alcohólica
Agua, jugo de frutas diluido, te y café con moderación
Mucha fruta fresca o seca
1-2 piezas de fruta fresca y verduras
Miel (de cualquier tipo), mermelada
Pescado, carne, queso, huevo, crema de cacahuate, sardinas, atún, pollo o pavo.
Paletas, chocolates, panes, pasteles, postres
Mezcla de nueces y semillas, sandwiches de carne, pollo, huevo
Papas, galletas integrales
Sándwich para cenar
Porción de carne, pollo, pescado, con pan con mantequilla y bastante ensalada con aderezo de aceite.
tipo oriental
Nieve, pastel de queso, flan
Postres a base de fruta congelada, helados de frutas, panes sin leche de vaca puede ser con leche de soya
Salsas blancas con leche de vaca
Salsas hechas con maicena, leche de coco, de arroz o de soya
Nota: La proteína de soya es tan potencialmente alergénica como la proteína de leche de vaca, de manera que se recomienda usar solo pequeñas cantidades, menos de una taza al día (24,25,26). La leche de cabra es considerablemente menos probable que incite respuestas alérgicas, pero generalmente no es aceptable para la mayoría de los adultos porque tiene un sabor muy fuerte.
En nuestra experiencia, es extremadamente inusual que una alergia alimentaría requiera la eliminación de más de un tipo de alimento de la dieta de la madre. (Estas madres deben ser derivadas a un especialista en nutrición). Es deseable que las madres tengan la menor restricción dietética posible, no solamente por lo inconveniente que puede ser para ellas, sino también porque restricciones alimentarias innecesarias llevan el riesgo de generar más alergias alimentarias (27). Esto puede pasar si reglas básicas de sentido común no son tomadas en cuenta.
1. Consume una gran variedad de alimentos en tu dieta
2. Come todo con moderación
¿Por que debe ser evitado el destete?
Los médicos con frecuencia indican el destete de bebés amamantados que presentan síntomas de intolerancia a la lactosa ya que la leche humana contiene niveles más altos de lactosa que otras leches. Este abordaje se enfoca erróneamente a la lactosa como la causa de problemas a la vez que descuentan la importancia de la lactosa en particular y de la leche humana en general para los bebés humanos.
La lactosa es un nutriente específico para la infancia, proporciona aproximadamente el 40% de las necesidades energéticas del bebé, facilita la absorción de calcio y hierro, promueve el desarrollo de microflora sana para el tracto gastrointestinal del bebé, la cual desalienta y retarda el crecimiento de patógenos intestinales y tal vez, lo más importante de todo, proporciona la galactosa que se incorpora directamente como galactolípidos en los tejidos del sistema nervioso central. (28)
Considerando la importancia nutricional de la lactosa para bebés humanos y el tiempo considerable durante el cual las formulas libres de lactosa (soya) han sido utilizadas, es increíble que parece no haber investigaciones que exploren
las consecuencias a corto y largo plazo que predeciblemente podrían resultar de la exclusión de la lactosa de las ingestas nutricionales de los bebés (28).
En 1997, un productor de una formula infantil a base de soya produjo un anuncio para proveedores de cuidados de salud declarando que su producto “ayuda a resolver tanto la intolerancia a la lactosa como la alergia a la leche de vaca en un paso” y que es “adecuada desde el nacimiento hasta los seis meses de edad”. Este anuncio no proporciona otra información e incluye una fotografía de un bebé sano y feliz. Esta clase de publicidad, mientras que superficialmente está en consonancia con las recomendaciones de la OMS para la comercialización de formulas infantiles, de ninguna manera satisface el espíritu de estas recomendaciones –el lector no está informado de otras posibles enfermedades que pueden surgir debido al uso del producto, ni del estatus de seguridad no probado para formulas libres de lactosa para bebés humanos.
¿Por qué necesitan lactosa los bebés humanos?
Proporciona el 40% de las necesidades de energía
Facilita la absorción de calcio
Facilita la absorción de hierro
Reduce el riesgo de infecciones gastrointestinales
Para el desarrollo y crecimiento sano del Sistema nervioso central
Deficiencias particulares de formulas infantiles de soya
No contiene lactosa
La soya es tan potencialmente alergénica como la leche de vaca
Alto contenido de aluminio (31,32)
Altos niveles de fitoestrógenos (33)
Su seguridad no tiene bases sostenidas por investigación
No ha sido de ayuda para los médicos el que los fabricantes de formula hayan evitado mencionar estos y otros asuntos críticos relacionados con la alimentación artificial, promoviendo en su lugar una visión distorsionada e idealizada de sus productos en las mentes de muchos proveedores de cuidados en salud (29,30,34). De hecho, el uso de cualquier tipo de formula infantil debiera ser reconocido como en un estatus similar a la mayoría de los medicamentos –una causa automática de efectos colaterales a corto, mediano y largo plazo (35). En el país occidental con los más pobres índices de lactancia materna (índice de inicio no mayor del 26%), la Academia Americana de Pediatría ahora ha reconocido firmemente la importancia de la leche humana para bebés humanos y han planteado recomendaciones de que los bebés sean amamantados durante cuando menos el primer año de vida (36).
Se ha demostrado que los niños alimentados artificialmente tienen mayor riesgo de: (30,39,40)
Gastroenteritis
Colitis
Enfermedad celiaca
Enterocolitis necrosante
Enfermedad de Crohn
Enfermedades inflamatorias
Cólico
Anemia por deficiencia de hierro
Otitis media
Bronquitis
Neumonía
Diabetes insulino-dependiente
Leucemia aguda
Linfoma infantil
Síndrome de muerte súbita de cuna
del intestino
Estenosis pilórica
Deshidratación hipernatrémica
Respuesta disminuida a las vacunas
Alergia alimenticia
Intoxicación por aluminio
Dificultades en el aprendizaje
Muerte neonatal
Menor respuesta neurológica a los 4 meses
Menor desarrollo mental a los 18 meses
Menor escore cognitivo a los tres años
Ingresos hospitalarios
Meningitis
Autismo
Infecciones urinarios
Infecciones del aparato respiratorio superior
Caries dental
Defectos ortodóncicos
Con el aumento en la preocupación sobre los gastos en salud, el valor económico de los bebés amamantados a nuestra comunidad mundial necesita ser enfatizado. Solamente en Australia, es fácil demostrar que si nuestra meta nacional para el año 2000 fuera lograda –80% de bebés aun amamantados a los seis meses de edad (en lugar del 22% actual), se ahorrarían billones de dólares de nuestras cuentas de gastos en salud (37,38). Desafortunadamente, en lugar de esta comprensión del costo de la alimentación artificial para bebés, las percepciones australianas son de que las enfermedades como las infecciones de oído medio son una parte “normal” e inevitable de la infancia.
En conclusión:
La intolerancia a la lactosa en bebés amamantados no es tanto un problema con la lactosa en si misma, sino un problema con condiciones que impactan el metabolismo de la lactosa en el tracto gastrointestinal. Desafortunadamente, la terminología que se enfoca a la lactosa, naturalmente tiende a distraer a los médicos de los asuntos centrales que en realidad son responsables de los síntomas que se presentan.
No ha sido de ayuda a los clínicos el hecho de que los fabricantes multinacionales de alimentos infantiles no se hayan adherido a las recomendaciones de la OMS sobre la comercialización de sus productos, aun cuando estuvieron de acuerdo en hacerlo en Australia en 1992. Esto ha resultado en cierta cantidad de publicidad ofrecida a los agentes de salud disfrazada de información profesional la cual es cierta superficialmente, pero la cual también promueve impresiones y creencias erróneas en la comunidad profesional de salud. Esta situación ha contribuido al consejo profesional de destetar a bebés amamantados con síntomas de intolerancia a la lactosa.
En realidad no hay necesidad de destetar a los bebés debido a sobrecarga de lactosa en el tracto gastrointestinal. El mantenimiento de la lactancia materna beneficia principalmente a las madres y a sus bebés, pero tiene repercusiones económicas y en salud mucho más amplias para todos nosotros.
Referencias
1. Woolridge MW, Fisher C 1988 Colic, “overfeeding” and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management. Lancet 2:382
2. Akre J(ed) 1990 Infant Feeding: the physiological basis supplement to vol67 of the WHO Bulletin WHO, Geneva. 28
3. NHMRC 1996 Infant feeding guidelines for health workers Australian Government Publishing Service, Canberra, Australia.31-33
4. Lawrence RA 1994 Breastfeeding: A guide for the medical profession Mosby St Louis, USA. 271
5. Brodribb W(ed) 1997 Breastfeeding Management in Australia Nursing Mothers’ Association of Australia, Melbourne, Australia 303-306
6. Paige DM, Bayless TM 1981 Lactose Digestion: clinical and nutritional implications Johns Hopkins University Press, Baltimore, USA 51-57
7. Burgess J, Newbold D 1993 Food Intolerance in Breastfed Babies. Nursing Mothers’ Association of Australia, Topics in Breastfeeding paper, Lactation Resource Centre, Melbourne, Australia
8. Gryboski J, Walker WA 1983 Gastrointestinal Problems in the Infant WB Saunders Company, Philadelphia, USA 593-596
9. Wyngaarden JB, Smith LH(ed) 1985 Cecil Textbook of Medicine WB Saunders Company, Philadelphia, USA 649
10. NHMRC 1996 Infant feeding guidelines for health workers Australian Government Publishing Service, Canberra, Australia.23
11. Lawrence RA 1994 Breastfeeding: A guide for the medical profession Mosby St Louis, USA 66-76
12. Abakada AO, Hartmann PE 1988 Maternal Dietary Intake and Human Milk Composition Breastfeeding Review (NMAA) 1:13 43-45
13. Hatherly PA 1994 The Manipulation of Maternal Diet and Its Effect on the Infant with Particular Reference to Gastrointestinal Disturbance....A Series of Case Studies JAust CollegeNutrEnvironMed
13:2 1-4
14. Riordan J, Auerbach KG 1993 Breastfeeding and Human Lactation Jones and Bartlett Publishers, Boston, USA 112
15. Brodribb W(ed) 1997 Breastfeeding Management in Australia Nursing Mothers’ Association of Australia, Melbourne, Australia 319-323
16. Akre J(ed) 1990 Infant Feeding: the physiological basis supplement to vol67 of the WHO Bulletin WHO, Geneva. 26
17. Cunningham AS 1990 Breastfeeding, bottlefeeding & illness: an annotated bibliography LRC (Lactation Resource Centre) Series No 2, NMAA (Nursing Mothers’ Association of Australia), Melbourne, Australia 19-22
18. Minchin M 1992 Food for Thought Alma Publications, Melbourne, Australia 15-17
19. Lawrence RA 1994 Breastfeeding: A guide for the medical profession Mosby St Louis, USA 434-435
20. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR 1982 Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants JPediatr 101:906
21. Schmerling DH 1983 Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants JPediatr 103:500
22. Israel D, Levine J, Pettel M et al 1989 Protein induced allergic colitis (PAC) in infants PediatrRes 25:116A
23. Noble R, Bovey A 1997 Therapeutic teat use for babies who breastfeed poorly Breastfeeding Review (NMAA) 5:2 37-42
24. Hamburger R 1990 Food Intolerance. Issues in Infant Nutrition.Carnation Nutritional Products, Glendale,CA
25. Kerner J 1995 Formula allergy and intolerance GastroClinNthAm 24(1):1-253
26. Gryboski J, Walker WA 1983 Gastrointestinal Problems in the Infant WB Saunders Company, Philadelphia, USA 89
27. Minchin M 1992 Food for Thought Alma Publications, Melbourne, Australia 66
28. Akre J(ed) 1990 Infant Feeding: the physiological basis supplement to vol67 of the WHO Bulletin WHO, Geneva. 27-28
29. Minchin M 1987 Infant formula: a mass, uncontrolled trial in perinatal care Birth 14:1 25-34
30. Cunningham AS 1990 Breastfeeding, bottlefeeding & illness: an annotated bibliography LRC (Lactation Resource Centre) Series No 2, NMAA (Nursing Mothers’ Association of Australia), Melbourne, Australia 1-38
31. Weintraub R, Hams G, Meerkin M, Rosenberg AR 1986 High aluminium content of infant milk formulas ArchDisChild 61:914-916
32. Bishop N, McGraw M, Ward N 1989 Aluminium in infant formulas Lancet 1:490
33. Clayton V 1995 Soy milk formula may harm infants ALCA News 6:2 29 (from a letter to NZMedJ, 24-5-1995, by Prof. Cliff Irvine)
34. Auerbach KG 1992 One result of marketing: breastfeeding is the exception in infant feeding JTropPediatr 38:210-213
35. Newman J 1997 When breastfeeding is not contraindicated Breastfeeding Abstracts 16:4 27-28
36. American Academy of Pediatrics 1997 Breastfeeding and the use of human milk Pediatr 100:1035-1039
37. Riordan JM 1997 The cost of not breastfeeding: a commentary JHumLact 13:2 93-97
38. Drane D 1997 Breastfeeding and formula feeding: a preliminary economic analysis Breastfeeding Review (NMAA) 5:1 7-15
39. Walker M 1992 ILCA (International Lactation Consultant Association) Summary of the hazards of infant formula
40. Minchin M 1993 Breastfeeding: Advantages for Developed Nations (Booklet)Alma Publications, Melbourne, Australia
Traducción de Cathy Urroz Thompson
Líder de Liga de la Leche
IBCLC
Nota de la traductora:
Antes de sugerir el uso de biberones para administrar leche extraida, es recomendable orientar a la madre para utilizar taza o vasito de boca angosta, cucharita, jeringa (sin aguja) o gotero.
Cuando sea necesario eliminar lácteos de la dieta de la madre, se recomienda que también elimine la carne de res. (es la misma proteína).
Traducción:
Resolución de intolerancia a la lactosa y “cólico”
en bebés amamantados
Robyn Noble & Anne Bovery
Enero 1998
Este trabajo fue presentado en la Conferencia de
ALCA Vic (Melbourne) el 1° de noviembre de 1997
Resumen
La intolerancia primaria a la lactosa puede ocurrir como una anormalidad congénita extremadamente rara en los bebés, ya que la lactosa es crucial para la salud y el desarrollo normal de bebés humanos.
La intolerancia secundaria a la lactosa en bebés ocurre debido a daño en las vellosidades de la mucosa del tracto gastrointestinal y/o por ingesta inadecuada de grasa en las tetadas.
La “sobrecarga” de lactosa puede describir más correctamente esta intolerancia secundaria a la lactosa. La resultante cascada de características clínicas con frecuencia se nombran como “cólico” por profesionales de la salud así como por la comunidad en general.
La identificación de factores causales, seguida por un manejo apropiado proporciona una resolución rápida de los síntomas sin interrumpir la lactancia materna.
Desafortunadamente, mientras que los médicos continúan considerando el exceso de lactosa en bebés amamantados como una condición primaria, las madres comúnmente reciben la indicación de destetar a sus bebés con una formula libre de lactosa o con lactosa hidrolizada. El uso continuo de formulas libres de lactosa puede acarrear un riesgo inaceptable para el desarrollo mental y cognitivo a largo plazo de los bebés.
La evidencia de la investigación que se está acumulando muestra una clara correlación entre el destete temprano con leches infantiles artificiales y morbilidad a corto y largo plazo.
Introducción.
Hace casi diez años se publicaron una cantidad significativa de investigaciones que describen los mecanismos de sobrecarga de lactosa en bebés amamantados, pero no se han difundido ampliamente entre los médicos que trabajan con bebés amamantados y sus madres (1). Woolridge y Fisher describieron un tipo de exceso de lactosa que se debe completamente a tetadas bajas en grasa. Esto puede ocurrir si a los bebés no se les permite amamantar suficiente tiempo en las tetadas, como cuando éstas son reguladas por el reloj, o si las madres necesitan acortar el tiempo de la tetada por dolor.
Los bebés pueden tener dificultades para prenderse y succionar apropiadamente y así no vaciar el pecho lo suficiente para extraer la leche más grasosa que se encuentra al final de la tetada (leche posterior). Las tetadas
bajas en grasa ocasionan un vaciado gástrico rápido, y por lo tanto se sobrecarga la capacidad del intestino delgado para metabolizar la lactosa (1,6)
Desde hace tiempo, los clínicos han sabido que agentes infecciosos, la prematurez y otras condiciones gastrointestinales ocasionan grados variados de insuficiencia en lactasa en los bebés, pero han estado menos conscientes de los alérgenos derivados de la dieta materna o de tetadas suplementarias de formula que también pueden comprometer la suficiencia de lactasa en el bebé (2,3,4,5). Esto ocurre cuando la respuesta alérgica se dirige y daña las vellosidades del tracto gastrointestinal del bebé (7).
El reconocimiento de las causas probables de sobrecarga de lactosa en bebés amamantados proporciona los medios a través de los cuales se logre la resolución de los síntomas y la preservación de la relación de lactancia.
Lactosa: es una molécula de disacáridos compuesta de unidades simples de glucosa y galactosa unidas por un vínculo químico. En su forma disacárida, la lactosa no puede ser digerida por humanos.
La digestión de la lactosa comienza en el intestino delgado donde las vellosidades de la mucosa secretan la enzima lactasa, necesaria para romper el vínculo químico entre las dos unidades simples de azúcar. Debido a que la lactasa se secreta solo a un índice relativamente lento independientemente de los niveles de lactosa que puedan estar presentes), el vaciado gástrico rápido no permite la lenta hidrolización de lactosa equivalente que está programada por la fisiología humana (3)
Lactasa (enzima)
Lactosa (hidrólisis)
Todos los bebés humanos son necesariamente tolerantes a la lactosa con excepción de una extremadamente rara condición congénita. Hay grados variados de intolerancia a la lactosa adquirida como resultado de una insuficiencia de lactasa determinada genéticamente y que ocurre desde la edad de 5 años en aproximadamente el 70% de la población mundial (5).
Por lo tanto, la intolerancia a la lactosa en bebés amamantados aparece solo de manera secundaria bajo cualesquier condiciones que:
(1) ocasionan vaciado gástrico demasiado rápido o
(2) por daño a las vellosidades de la mucosa del intestino delgado (5,6)
Características clínicas de la intolerancia a la lactosa
glucosa
galactosa
Cuando los niveles de lactosa en el lúmen del intestino delgado
exceden la capacidad de la lactasa disponible:
La flora microbial gastrointestinal fermenta el exceso de lactosa, particularmente en el colon, produciendo gases (dióxido de carbono, hidrógeno y metano) y ácido
Los productos de fermentación de la lactosa en el colon aumentan la osmolaridad en los contenidos del lúmen, aumentando, por lo tanto, el volumen de agua que debe ser retenido en el mismo.
Cualquier lactosa no desdoblada que permanece en el colon también indica retención de agua en el mismo.
El tránsito a través del tracto gastrointestinal se acorta
Dependiendo de la severidad, el moco en las evacuaciones puede ser evidente debido a la irritación de la mucosa del tracto gastrointestinal (6).
De ahí que, los síntomas presentes cuando hay sobrecarga de lactosa en bebés amamantados son:
Exceso de flatulencia
Evacuaciones líquidas, explosivas y frecuentes que pueden ser amarillas o verdes, dependiendo de la severidad
Cólico (definido en este caso como llanto debido a sobreproducción de gases intestinales)
Bebé irritable
Pueden aparecer quemaduras ácidas perianales
Las evacuaciones pueden contener mucha mucosidad (8)
Otros bebés flatulentos:
Contrario a las creencias populares en la comunidad, nuestra observación es de que el aire que es deglutido por el bebé durante la tetada no tiene ninguna relación clínica con la flatulencia y los síntomas de cólico en el bebé. Esto ha sido notado por otros médicos. (9)
Fermentación de lactosa por
microbios del tracto gastrointestinal
en el colon
Producción de gas (flatulencia)
(CO2,H2,CH4)
Producción de ácido
(quemaduras ácidas perianales)
Evacuaciones líquidas
Osmolaridad aumentada
Evacuaciones líquidas
Tiempo de tránsito más corto en el tracto gastrointestinal evacuaciones verdes
Características clínicas de la sobrecarga de lactosa
El cuadro clínico normal es que los gases intestinales son generados inevitablemente como parte del paso de alimento en el tracto digestivo, pero no en tales volúmenes como para causar molestias significativas al bebé. (5,9)
Hasta las seis semanas de edad, los bebés amamantados exclusivamente pueden tener evacuaciones frecuentes amarillas a través de cada periodo de 24 horas, pero muchas de estas evacuaciones son solo de pequeñas cantidades (unas cuantas cucharaditas). Nuestra recomendación es la de observar que al menos una de las evacuaciones en las 24 horas sea de un volumen bastante sustancial, como media o una taza (“la medida de un puñado es una descripción bastante gráfica con la cual se pueden identificar los padres”). Las evacuaciones no están formadas y con frecuencia tienen un componente bastante líquido. Aunque el color normal de estas evacuaciones es amarillo, una evacuación verde-amarilla poco frecuente también es aceptable (1 o 2 por semana). Después de la primera semana la orina debe ser incolora, aunque es aceptable que su color sea amarillo pálido.
Más allá de las seis semanas de edad, el reflejo anal que previamente estimulaba la actividad peristáltica en cada tetada, disminuye bastante. A partir de ahí, las evacuaciones permanecen amarillas (hasta que se introduzcan otros alimentos) pero la consistencia de la evacuación se vuelve más como crema batida. Es inusual que estas evacuaciones tengan un componente líquido considerable. La frecuencia de las evacuaciones disminuye comúnmente, a una al día más o menos.
Algunos bebés exclusivamente amamantados evacuan cada 3-10 días, por lo que el color generalmente es más bien café claro debido a mayor oxidación por el paso más lento a través del tracto gastrointestinal. Usualmente la orina es incolora. Cuando las excreciones del bebé corresponden a estos criterios, se garantiza el aumento de peso adecuado, y el bebé usualmente estará tranquilo entre tetadas, llorando muy poco, siempre y cuando sus necesidades sean satisfechas prontamente.
(Si el color de la orina parece muy amarillo en relación a una excreción fecal y de orina adecuada, puede estar relacionada con ingesta en la dieta de la madre de alimentos o suplementos vitamínicos de color amarillo oscuro).
“Lo que entra tiene que salir”
Una explicación de que “lo que entra al bebé tiene que salir (por el otro lado)” es una de las más útiles que los médicos pueden dar a los padres. La investigación realizada a nivel mundial ha encontrado repetidamente que una
Moco en las evacuaciones
de las razones principales dadas por las madres para el destete temprano es baja producción de leche percibida (10).
De hecho, hacia los primeros tres meses postparto, las mujeres lactantes comúnmente producen leche hasta de más debido a mecanismo endocrinos que realzan el control autocrino más usual (la oferta es equivalente a la demanda) que opera más allá de estos meses tempranos (11). Dado que mucha energía de los padres se gasta en ansiedad sobre “saber si el bebé recibe suficiente (leche)” y sobre si la madre tiene o no suficiente producción de leche. Los médicos pueden ser una fuerza poderosa en aliviar estas preocupaciones paternas y simultáneamente mejorar los índices de amamantamiento a largo plazo.
Si los padres tienen una idea clara de lo que la excreción normal del bebé debe ser, son capaces de usar estas mismas excreciones de su bebé como herramienta de evaluación. Cuando las excreciones del bebé se equiparan a los criterios previamente descritos, los padres tendrán seguridad diaria de que su bebé seguramente “recibe suficiente alimento” y que esto automáticamente significa que el abastecimiento de leche de la madre es suficiente. Por otro lado, cuando la excreción del bebé no es suficiente o es anormal, los padres tienen una “señal de alarma temprana” para buscar ayuda profesional antes de que los problemas empeoren.
Bebés completamente amamantados, 1-6 semanas de edad:
Excreción normal
Excreción inadecuada
Excreción por sobrecarga de lactosa
Orina
Incolora
Amarillo de claro a oscuro
Amarillo claro / incolora
Evacuaciones
Amarilla sin forma
Componente líquido+
Frecuente/1-3 cucharaditas al menos
½-1 tz. En 24 hrs.
Amarilla o verde
Sin componente líquido
Poco frecuentes/1-3 cucharaditas
Evacuaciones más grandes espaciadas (varios días)
Amarilla o verde
Componente líquido++/+++
Frecuentes / 1-3 cucharaditas
Evacuaciones frecuentes y copiosas / 24 hrs.
Explosivas
Ácidas
Flatulencia
Nada o +
Nada o +
++ / +++
síntomas de “cólico”
El uso de excreciones como herramienta de evaluación
Cuando ignorar una evacuación de color verde:
Se les debe asegurar a los padres que una evacuación verde de vez en cuando por lo general no es significativa. Cuando se acompaña de dolor, puede reflejar algo inusual o excesivo en la alimentación de la madre, incluyendo medicamentos. También es deseable que los padres comprendan que los matices más verdes de evacuaciones recientes significan un tránsito más rápido del alimento a través del tracto gastrointestinal del bebé. Al corregir el problema subyacente, las evacuaciones verdes comienzan a cambiar a color amarillo de manera estable. Ocasionalmente una evacuación pudo haber ocurrido algo de tiempo antes del cambio de pañal. Entre más tiempo pase entre el momento de la evacuación y el cambio de pañal , más verde estará como resultado de los procesos de oxidación. Por lo tanto estas evacuaciones verdes no son un indicador confiable sobre el color de evacuaciones frescas.
El analizar la evacuación buscando azúcares reducidos no se hace en nuestra clínica debido a que la presencia de una sobrecarga de lactosa clínicamente es vista como suficiente indicación de la presencia de los mismos. En cualquier caso, un cierto nivel de azúcares reducidos, normalmente estará presente en las evacuaciones de bebés amamantados sin síntomas, en particular aquellos que tienen menos de seis semanas de edad. (5)
La evaluación de al menos una tetada es un medio importante de establecer la efectividad de la succión del bebé. Asuntos simples como la posición y la manera de prenderse el bebé al pecho con frecuencia son identificados y a las madres se les ayuda. Esto puede ser todo lo que se necesite para resolver la sobrecarga de lactosa, ya que estos pueden en si mismo ser la causa de una reducción significativa de la ingesta de grasa del bebé. (La “manera de prenderse se refiere a la cantidad de tejido de la areola que toma el bebé durante la tetada. ) La “posición” se refiere a la manera en que el cuerpo del bebé es colocado para la tetada”).
Ya que la ingesta de grasa del bebé aumenta de manera estable hacia el final de las tetadas, se puede ver que cualquier problema que reduce la habilidad del bebé para terminar la tetada reducirá su ingesta de grasa (1). Entre más bajas en grasa sean las tetadas, será más rápido el vaciado gástrico. Esto resulta en varios grados de sobrecarga de lactosa.
Los problemas más comunes que pueden reducir la ingesta de grasa por parte del bebé son:
Tetadas más cortas debido a dolor en pechos y pezones en la madre
Una colocación inadecuada del bebé al pecho da por resultado tetadas largas con ingesta mínima de leche
Una posición incorrecta, se traduce en que el bebé tiene dificultad para mantener suficiente tejido de la areola en su boca a lo largo de la tetada
Horario para las tetadas, por ej., “10 minutos de cada lado, cada cuatro horas”
Candidiasis oral del bebé
Problemas de succión, incluyendo confusión de succión debido a experiencias orales del bebé con objetos tales como pezoneras, mamilas y chupones
Infecciones del bebé
La evaluación de la dieta de la madre es una consideración relevante. Algunas madres tienen ingestas mínimas de grasa y altas de azúcar. Otras madres simplemente están comiendo muy poco o con poca frecuencia porque están tensas o “muy ocupadas”. El desayuno y la comida comúnmente son comidas inadecuadas. También hay madres que restringen su ingesta de grasa severamente para perder rápidamente el peso ganado en el embarazo. Todas estas situaciones son indeseables para las madres así como para sus bebés.
Una ingesta inadecuada de grasa en la dieta materna parece contribuir directamente a la intensidad de los síntomas de sobrecarga de lactosa, dando por resultado niveles menores de grasa y mayores de lactosa en su leche materna (12,12,14).
proteína + grasa + carbohidratos complejos + azucares simples
(dieta materna)
[lactosa] + grasa (leche materna)
Resumen del impacto de la dieta de la madre en los
niveles de lactosa en leche materna
Otro aspecto de la dieta materna es el relativo a alimentos en particular, comúnmente los productos de leche de vaca que pueden ocasionar respuestas alérgicas en el bebé (15,16,17). Cuando esta respuesta alérgica se dirige a las
vellosidades de la mucosa del tracto gastrointestinal del bebé, el daño causado a las vellosidades de la mucosa puede en si misma ser la causa de una sobrecarga de lactosa, siendo comprometida directamente la producción de lactasa (18). En algunos de nuestros casos, la ingesta materna del alimento ofensor ha sido mínima, pero la sensibilidad del bebé ha sido extrema. También hemos notado que esta forma de sobrecarga de lactosa con frecuencia comienza a manifestarse algunas semanas después del parto, y empeorando progresivamente mientras el alérgeno permanezca en la dieta de la madre. No es inusual que estos bebés presenten sangre en sus evacuaciones (estas evacuaciones pueden ser color naranja brillante, otros tienen componentes rojos o rosados obvios o pueden ser de color negro). Una vez que el alérgeno es retirado de la dieta de la madre, los síntomas comienzas a disminuir en los siguientes días, pero la curación completa del daño del tracto gastrointestinal puede durar hasta seis semanas y los síntomas pueden persistir a niveles menores de intensidad durante varias de estas semanas. Otros han reportado casos similares (19,20,21,22).
El manejo exitoso de la sobrecarga de lactosa depende de la identificación y corrección de la causa subyacente. La intervención de una consultora de lactancia puede ser crucial en este proceso.
Si la ingesta de grasa del bebé es el corazón del problema, la investigación de Woolridge y Fisher se resume como:
“Termina el primer pecho primero” (1)
Esto puede significar simplemente permitir que el bebé esté más tiempo amamantando del primer pecho antes de cambiarlo al otro. Se debe permitir al bebé succionar del pecho hasta que se desprenda solo del pecho, en lugar de imponerle un régimen rígido. Un bebé que succiona de manera eficiente está a cargo de la producción de leche de su madre y de sus necesidades calóricas (16). La mayoría de los bebés de menos de seis semanas pueden tomar hasta 40-60 minutos para completar una tetada, incluyendo los periodos de descanso entre flujos de leche sucesivos (reflejo de expulsión), cambio de pañal y algunas agradables interacciones madre-bebé.
Para “terminar el primer pecho primero”, algunos bebés tendrán que ser puestos en ese mismo pecho de nuevo (1-3- veces) antes de que se les ofrezca el segundo pecho. En casos ocasionales, los síntomas solo disminuirán cuando sólo se usa un pecho por tetada. (Esto significa que se pone al bebé en el mismo pecho hasta que esté saciado. Si desea “postre” en la siguiente hora de haber terminado la tetada, se le regresa al mismo pecho).
Cuando un bebé no succiona efectivamente, las tetadas pueden convertirse en maratones interminables con un bebé que nunca/raramente se desprende del pecho.. Estos “succionadores de todo el día” nunca llegan al final de la tetada – no se desprenden del pecho porque saben que no han acabado. Estos bebés simplemente necesitan ser colocados y estar prendidos de manera óptima para ser amamantados –otros necesitan intervenciones como suplementar después
de periodos más cortos al pecho, de preferencia con la leche de la propia madre para que su producción se mantenga fácilmente.
Hemos mostrado que los biberones y mamilas pueden ser usados para suplementar a estos bebés y gradualmente mejorar su competencia al pecho solo si las mamilas son largas y redondas. En Australia, las únicas disponibles con una velocidad de flujo apropiada para bebés muy pequeños son las mamilas para recién nacido (redondas, no “ortodóncicas”)—nuestra preferencia es por látex en lugar de mamilas de silicón debido a consideraciones de retroalimentación oral sensorial del infante. Nuestra experiencia es que cuando los bebés se acostumbran a alimentarse con la punta de la mamila estimulando la zona donde se juntan entre los paladares duro y suave, se espera que más del 90% de los bebés resuelvan sus dificultades con la lactancia materna entre 1-6 semanas (23).
Cuando la dieta de la madre contribuye a una sobrecarga de lactosa, las madres deben recibir orientación con ejemplos específicos sobre los cambios que tal vez tenga que realizar y el por que.
Por ejemplo, cuando la dieta de la madre tiene muy poca grasa y muchos azúcares simples:
Cuando es necesario excluir productos lácteos de la dieta materna:
En lugar de:
Sustituir:
Cereal con leche de vaca
Agua, leche de arroz, jugo de fruta diluido, leche de soya y comer un pan tostado con huevo, sardinas, atún, jamón, etc.
Queso, yogurt
Carnes, pollo, paté, mezclas de nueces, mariscos
Mantequilla
Margarina sin derivados lácteos
Cocina italiana o francesa
Carne, pollo, pescado asado, comida
En lugar de:
Sustituto:
100% jugo de frutas, refresco o bebida alcohólica
Agua, jugo de frutas diluido, te y café con moderación
Mucha fruta fresca o seca
1-2 piezas de fruta fresca y verduras
Miel (de cualquier tipo), mermelada
Pescado, carne, queso, huevo, crema de cacahuate, sardinas, atún, pollo o pavo.
Paletas, chocolates, panes, pasteles, postres
Mezcla de nueces y semillas, sandwiches de carne, pollo, huevo
Papas, galletas integrales
Sándwich para cenar
Porción de carne, pollo, pescado, con pan con mantequilla y bastante ensalada con aderezo de aceite.
tipo oriental
Nieve, pastel de queso, flan
Postres a base de fruta congelada, helados de frutas, panes sin leche de vaca puede ser con leche de soya
Salsas blancas con leche de vaca
Salsas hechas con maicena, leche de coco, de arroz o de soya
Nota: La proteína de soya es tan potencialmente alergénica como la proteína de leche de vaca, de manera que se recomienda usar solo pequeñas cantidades, menos de una taza al día (24,25,26). La leche de cabra es considerablemente menos probable que incite respuestas alérgicas, pero generalmente no es aceptable para la mayoría de los adultos porque tiene un sabor muy fuerte.
En nuestra experiencia, es extremadamente inusual que una alergia alimentaría requiera la eliminación de más de un tipo de alimento de la dieta de la madre. (Estas madres deben ser derivadas a un especialista en nutrición). Es deseable que las madres tengan la menor restricción dietética posible, no solamente por lo inconveniente que puede ser para ellas, sino también porque restricciones alimentarias innecesarias llevan el riesgo de generar más alergias alimentarias (27). Esto puede pasar si reglas básicas de sentido común no son tomadas en cuenta.
1. Consume una gran variedad de alimentos en tu dieta
2. Come todo con moderación
¿Por que debe ser evitado el destete?
Los médicos con frecuencia indican el destete de bebés amamantados que presentan síntomas de intolerancia a la lactosa ya que la leche humana contiene niveles más altos de lactosa que otras leches. Este abordaje se enfoca erróneamente a la lactosa como la causa de problemas a la vez que descuentan la importancia de la lactosa en particular y de la leche humana en general para los bebés humanos.
La lactosa es un nutriente específico para la infancia, proporciona aproximadamente el 40% de las necesidades energéticas del bebé, facilita la absorción de calcio y hierro, promueve el desarrollo de microflora sana para el tracto gastrointestinal del bebé, la cual desalienta y retarda el crecimiento de patógenos intestinales y tal vez, lo más importante de todo, proporciona la galactosa que se incorpora directamente como galactolípidos en los tejidos del sistema nervioso central. (28)
Considerando la importancia nutricional de la lactosa para bebés humanos y el tiempo considerable durante el cual las formulas libres de lactosa (soya) han sido utilizadas, es increíble que parece no haber investigaciones que exploren
las consecuencias a corto y largo plazo que predeciblemente podrían resultar de la exclusión de la lactosa de las ingestas nutricionales de los bebés (28).
En 1997, un productor de una formula infantil a base de soya produjo un anuncio para proveedores de cuidados de salud declarando que su producto “ayuda a resolver tanto la intolerancia a la lactosa como la alergia a la leche de vaca en un paso” y que es “adecuada desde el nacimiento hasta los seis meses de edad”. Este anuncio no proporciona otra información e incluye una fotografía de un bebé sano y feliz. Esta clase de publicidad, mientras que superficialmente está en consonancia con las recomendaciones de la OMS para la comercialización de formulas infantiles, de ninguna manera satisface el espíritu de estas recomendaciones –el lector no está informado de otras posibles enfermedades que pueden surgir debido al uso del producto, ni del estatus de seguridad no probado para formulas libres de lactosa para bebés humanos.
¿Por qué necesitan lactosa los bebés humanos?
Proporciona el 40% de las necesidades de energía
Facilita la absorción de calcio
Facilita la absorción de hierro
Reduce el riesgo de infecciones gastrointestinales
Para el desarrollo y crecimiento sano del Sistema nervioso central
Deficiencias particulares de formulas infantiles de soya
No contiene lactosa
La soya es tan potencialmente alergénica como la leche de vaca
Alto contenido de aluminio (31,32)
Altos niveles de fitoestrógenos (33)
Su seguridad no tiene bases sostenidas por investigación
No ha sido de ayuda para los médicos el que los fabricantes de formula hayan evitado mencionar estos y otros asuntos críticos relacionados con la alimentación artificial, promoviendo en su lugar una visión distorsionada e idealizada de sus productos en las mentes de muchos proveedores de cuidados en salud (29,30,34). De hecho, el uso de cualquier tipo de formula infantil debiera ser reconocido como en un estatus similar a la mayoría de los medicamentos –una causa automática de efectos colaterales a corto, mediano y largo plazo (35). En el país occidental con los más pobres índices de lactancia materna (índice de inicio no mayor del 26%), la Academia Americana de Pediatría ahora ha reconocido firmemente la importancia de la leche humana para bebés humanos y han planteado recomendaciones de que los bebés sean amamantados durante cuando menos el primer año de vida (36).
Se ha demostrado que los niños alimentados artificialmente tienen mayor riesgo de: (30,39,40)
Gastroenteritis
Colitis
Enfermedad celiaca
Enterocolitis necrosante
Enfermedad de Crohn
Enfermedades inflamatorias
Cólico
Anemia por deficiencia de hierro
Otitis media
Bronquitis
Neumonía
Diabetes insulino-dependiente
Leucemia aguda
Linfoma infantil
Síndrome de muerte súbita de cuna
del intestino
Estenosis pilórica
Deshidratación hipernatrémica
Respuesta disminuida a las vacunas
Alergia alimenticia
Intoxicación por aluminio
Dificultades en el aprendizaje
Muerte neonatal
Menor respuesta neurológica a los 4 meses
Menor desarrollo mental a los 18 meses
Menor escore cognitivo a los tres años
Ingresos hospitalarios
Meningitis
Autismo
Infecciones urinarios
Infecciones del aparato respiratorio superior
Caries dental
Defectos ortodóncicos
Con el aumento en la preocupación sobre los gastos en salud, el valor económico de los bebés amamantados a nuestra comunidad mundial necesita ser enfatizado. Solamente en Australia, es fácil demostrar que si nuestra meta nacional para el año 2000 fuera lograda –80% de bebés aun amamantados a los seis meses de edad (en lugar del 22% actual), se ahorrarían billones de dólares de nuestras cuentas de gastos en salud (37,38). Desafortunadamente, en lugar de esta comprensión del costo de la alimentación artificial para bebés, las percepciones australianas son de que las enfermedades como las infecciones de oído medio son una parte “normal” e inevitable de la infancia.
En conclusión:
La intolerancia a la lactosa en bebés amamantados no es tanto un problema con la lactosa en si misma, sino un problema con condiciones que impactan el metabolismo de la lactosa en el tracto gastrointestinal. Desafortunadamente, la terminología que se enfoca a la lactosa, naturalmente tiende a distraer a los médicos de los asuntos centrales que en realidad son responsables de los síntomas que se presentan.
No ha sido de ayuda a los clínicos el hecho de que los fabricantes multinacionales de alimentos infantiles no se hayan adherido a las recomendaciones de la OMS sobre la comercialización de sus productos, aun cuando estuvieron de acuerdo en hacerlo en Australia en 1992. Esto ha resultado en cierta cantidad de publicidad ofrecida a los agentes de salud disfrazada de información profesional la cual es cierta superficialmente, pero la cual también promueve impresiones y creencias erróneas en la comunidad profesional de salud. Esta situación ha contribuido al consejo profesional de destetar a bebés amamantados con síntomas de intolerancia a la lactosa.
En realidad no hay necesidad de destetar a los bebés debido a sobrecarga de lactosa en el tracto gastrointestinal. El mantenimiento de la lactancia materna beneficia principalmente a las madres y a sus bebés, pero tiene repercusiones económicas y en salud mucho más amplias para todos nosotros.
Referencias
1. Woolridge MW, Fisher C 1988 Colic, “overfeeding” and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management. Lancet 2:382
2. Akre J(ed) 1990 Infant Feeding: the physiological basis supplement to vol67 of the WHO Bulletin WHO, Geneva. 28
3. NHMRC 1996 Infant feeding guidelines for health workers Australian Government Publishing Service, Canberra, Australia.31-33
4. Lawrence RA 1994 Breastfeeding: A guide for the medical profession Mosby St Louis, USA. 271
5. Brodribb W(ed) 1997 Breastfeeding Management in Australia Nursing Mothers’ Association of Australia, Melbourne, Australia 303-306
6. Paige DM, Bayless TM 1981 Lactose Digestion: clinical and nutritional implications Johns Hopkins University Press, Baltimore, USA 51-57
7. Burgess J, Newbold D 1993 Food Intolerance in Breastfed Babies. Nursing Mothers’ Association of Australia, Topics in Breastfeeding paper, Lactation Resource Centre, Melbourne, Australia
8. Gryboski J, Walker WA 1983 Gastrointestinal Problems in the Infant WB Saunders Company, Philadelphia, USA 593-596
9. Wyngaarden JB, Smith LH(ed) 1985 Cecil Textbook of Medicine WB Saunders Company, Philadelphia, USA 649
10. NHMRC 1996 Infant feeding guidelines for health workers Australian Government Publishing Service, Canberra, Australia.23
11. Lawrence RA 1994 Breastfeeding: A guide for the medical profession Mosby St Louis, USA 66-76
12. Abakada AO, Hartmann PE 1988 Maternal Dietary Intake and Human Milk Composition Breastfeeding Review (NMAA) 1:13 43-45
13. Hatherly PA 1994 The Manipulation of Maternal Diet and Its Effect on the Infant with Particular Reference to Gastrointestinal Disturbance....A Series of Case Studies JAust CollegeNutrEnvironMed
13:2 1-4
14. Riordan J, Auerbach KG 1993 Breastfeeding and Human Lactation Jones and Bartlett Publishers, Boston, USA 112
15. Brodribb W(ed) 1997 Breastfeeding Management in Australia Nursing Mothers’ Association of Australia, Melbourne, Australia 319-323
16. Akre J(ed) 1990 Infant Feeding: the physiological basis supplement to vol67 of the WHO Bulletin WHO, Geneva. 26
17. Cunningham AS 1990 Breastfeeding, bottlefeeding & illness: an annotated bibliography LRC (Lactation Resource Centre) Series No 2, NMAA (Nursing Mothers’ Association of Australia), Melbourne, Australia 19-22
18. Minchin M 1992 Food for Thought Alma Publications, Melbourne, Australia 15-17
19. Lawrence RA 1994 Breastfeeding: A guide for the medical profession Mosby St Louis, USA 434-435
20. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR 1982 Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants JPediatr 101:906
21. Schmerling DH 1983 Dietary protein-induced colitis in breast-fed infants JPediatr 103:500
22. Israel D, Levine J, Pettel M et al 1989 Protein induced allergic colitis (PAC) in infants PediatrRes 25:116A
23. Noble R, Bovey A 1997 Therapeutic teat use for babies who breastfeed poorly Breastfeeding Review (NMAA) 5:2 37-42
24. Hamburger R 1990 Food Intolerance. Issues in Infant Nutrition.Carnation Nutritional Products, Glendale,CA
25. Kerner J 1995 Formula allergy and intolerance GastroClinNthAm 24(1):1-253
26. Gryboski J, Walker WA 1983 Gastrointestinal Problems in the Infant WB Saunders Company, Philadelphia, USA 89
27. Minchin M 1992 Food for Thought Alma Publications, Melbourne, Australia 66
28. Akre J(ed) 1990 Infant Feeding: the physiological basis supplement to vol67 of the WHO Bulletin WHO, Geneva. 27-28
29. Minchin M 1987 Infant formula: a mass, uncontrolled trial in perinatal care Birth 14:1 25-34
30. Cunningham AS 1990 Breastfeeding, bottlefeeding & illness: an annotated bibliography LRC (Lactation Resource Centre) Series No 2, NMAA (Nursing Mothers’ Association of Australia), Melbourne, Australia 1-38
31. Weintraub R, Hams G, Meerkin M, Rosenberg AR 1986 High aluminium content of infant milk formulas ArchDisChild 61:914-916
32. Bishop N, McGraw M, Ward N 1989 Aluminium in infant formulas Lancet 1:490
33. Clayton V 1995 Soy milk formula may harm infants ALCA News 6:2 29 (from a letter to NZMedJ, 24-5-1995, by Prof. Cliff Irvine)
34. Auerbach KG 1992 One result of marketing: breastfeeding is the exception in infant feeding JTropPediatr 38:210-213
35. Newman J 1997 When breastfeeding is not contraindicated Breastfeeding Abstracts 16:4 27-28
36. American Academy of Pediatrics 1997 Breastfeeding and the use of human milk Pediatr 100:1035-1039
37. Riordan JM 1997 The cost of not breastfeeding: a commentary JHumLact 13:2 93-97
38. Drane D 1997 Breastfeeding and formula feeding: a preliminary economic analysis Breastfeeding Review (NMAA) 5:1 7-15
39. Walker M 1992 ILCA (International Lactation Consultant Association) Summary of the hazards of infant formula
40. Minchin M 1993 Breastfeeding: Advantages for Developed Nations (Booklet)Alma Publications, Melbourne, Australia
Traducción de Cathy Urroz Thompson
Líder de Liga de la Leche
IBCLC
Nota de la traductora:
Antes de sugerir el uso de biberones para administrar leche extraida, es recomendable orientar a la madre para utilizar taza o vasito de boca angosta, cucharita, jeringa (sin aguja) o gotero.
Cuando sea necesario eliminar lácteos de la dieta de la madre, se recomienda que también elimine la carne de res. (es la misma proteína).
No hay comentarios:
Publicar un comentario